Lekarze rodzinni pod kontrolą NFZ

W I półroczu 2010 r. w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) udzielono 18 311 882 porad związanych z leczeniem cukrzycy lub chorób układu krążenia, finansowanych stawką kapitacyjną korygowaną współczynnikiem 3,0. NFZ przeprowadził kontrolę tych świadczeń (7289 porad), udzielonych w I kwartale br. przez 78 świadczeniodawców z terenu całej Polski.

W wyniku przeprowadzonego postępowania kontrolnego stwierdzono, że ponad połowa udzielonych porad (51,5%) została rozliczona niezasadnie. Najczęstszymi powodami ich zakwestionowania były:

• rozpoznania ustalone na podstawie jednorazowych wizyt, np. jednorazowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi, jednorazowy pomiar glikemii - 24%;
• rozpoznanie postawione bez wykonania jakichkolwiek badań diagnostycznych - 14%;
• brak monitorowania procesu leczenia: brak monitorowania skutków wieloletniego nadciśnienia tętniczego,
• brak monitorowania przebiegu cukrzycy;
• braki w dokumentacji medycznej, np. potwierdzenia choroby;
• leczenie przez lekarzy POZ różnorodnych jednostek chorobowych, np. udaru mózgu, zatoru płucnego i zawału serca;
• traktowanie świadczeń udzielonych pacjentom z nadciśnieniem lub cukrzycą (w tym również wypisanie recepty lub wydanie zaświadczenia lekarskiego) jako porad kwalifikujących do sfinansowania stawką kapitacyjną korygowaną współczynnikiem 3,0;
• niespełnienie kryteriów porady lekarskiej: wpisy w dokumentacji medycznej dotyczące wyłącznie preskrypcji leków - brak adnotacji o przeprowadzonym badaniu podmiotowym i przedmiotowym.

Ponad 60% z zakwestionowanych porad zostało uznanych za niezasadne z powodu nieprzeprowadzenia badania podmiotowego i/lub przedmiotowego. W dokumentacji medycznej brak było jakiejkolwiek wzmianki o wynikach tych badań. Pod datą wizyty odnotowano wyłącznie fakt przepisania recept.

Na podstawie wpisów dokonanych w dokumentacji medycznej ustalono, że w prawie co czwartej rozliczonej poradzie (24,7%), faktycznym powodem odbytej wizyty była jednostka chorobowa lub objaw niezwiązany z chorobą układu krążenia lub cukrzycą, które nie pozwalają na rozliczenie porady przy pomocy współczynnika korygującego 3,0.

Ponad 5% porad zostało zakwestionowanych w związku z brakiem wpisu w dokumentacji medycznej potwierdzającego udzielenie świadczenia.

W wyniku przeprowadzonej kontroli zakwestionowano zasadność sprawozdania 3754 porad zapłaconych w kwietniu 2010 r. Wartość zakwestionowanych świadczeń wyniosła 34 376,60 zł, a wartość nałożonych kar - 94 946,80 zł. Łączne skutki finansowe kontroli wyniosły 129 323,40 zł.

Z informacji zawartych w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjentów (wpisy dotyczące udzielonych porad) jednoznacznie wynika, że fachową opiekę na pacjentem z przewlekłą chorobą układu krążenia lub cukrzycą w rzeczywistości sprawuje lekarz specjalista, a nie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, który w toku kontynuacji procesu leczenia często ogranicza się do przepisywania zaordynowanych przez specjalistę leków. W żadnym opisie znajdującym się w dokumentacji medycznej nie znalazły się elementy potwierdzające prowadzenie edukacji, modyfikacji stylu życia bądź prewencji sprawowanej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Wyniki kontroli pokazują, że obecny sposób sprawozdawania świadczeń udzielanych przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w związku z leczeniem chorób przewlekłych - układu krążenia i cukrzycy - niesie ze sobą możliwość nadużyć związanych z nadinterpretacją zapisów umowy.

Informacja dotycząca finansowania świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w latach 2005-2010 i w 2011 r. znajduje się w pliku: