Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach

Już po raz trzeci, 18 listopada Europa obchodzi Dzień Wiedzy o Antybiotykach (EDWA). Został on ustanowiony w 2008 roku przez Komisję Europejską na wniosek Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób.

Celem Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach jest:
- zwrócenie uwagi i podniesienie świadomości zarówno społeczeństwa, polityków jak i profesjonalistów medycznych na temat niezwykle groźnego zjawiska w obszarze zdrowia publicznego, jakim jest narastająca i szybko rozprzestrzeniająca się oporność na antybiotyki wśród drobnoustrojów wywołujących najważniejsze i najpowszechniejsze zakażenia u człowieka. Konsekwencją tego zjawiska jest ograniczenie możliwości skutecznego leczenia infekcji, a więc zwiększająca się zachorowalność i śmiertelność z powodu zakażeń. Narastająca oporność jest tym bardziej niebezpieczna, bowiem jednocześnie zmniejszyło się zainteresowanie firm farmaceutycznych poszukiwaniem nowych leków przeciwdrobnoustrojowych. W ostatnich dwudziestu latach wprowadzono jedynie dwa nowe antybiotyki i to o bardzo wąskich wskazaniach. Dlatego jedynym wyjściem na dzień bieżący jest racjonalna antybiotykoterapia i stosowanie antybiotyków jedynie tam, gdzie mogą one naprawdę przynieść korzyść.

Celem Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach w 2010 r. jest wsparcie działań na poziomie krajowym mających ograniczyć niepotrzebne stosowanie antybiotyków w szpitalach za pomocą opracowania i rozpowszechnienia materiałów edukacyjnych promujących właściwe stosowanie antybiotyków.

W Polsce koordynatorem akcji jest Narodowy Instytut Leków, prowadzący działania w ramach programu zdrowotnego Ministra Zdrowia „Narodowy Program Ochrony Antybiotyków”.

Bakterie oporne na leki – wyzwanie dla współczesnej medycyny

Ogromny postęp w dziedzinie mikrobiologii i chorób zakaźnych spowodował, że na jakiś czas choroby te i zakażenia przestały być tak groźne, jak były jeszcze kilkadziesiąt lat temu. Stało się to przede wszystkim dzięki wprowadzeniu antybiotyków i szczepień ochronnych.

Wiele gatunków bakteryjnych wykazało jednak niezwykłą zdolność adaptacji do nowej sytuacji – powszechnego stosowania antybiotyków - „wytwarzając” i pozyskując nowe mechanizmy oporności na tę grupę leków. W latach 90. XX wieku choroby zakaźne i zakażenia stały się znowu ogólnoświatowym problemem. Praktykujący lekarze napotykają coraz to nowe, „niszczycielskie” szczepy bakterii, powstałe w wyniku naturalnej selekcji bakterii opornych na antybiotyki. Nie tylko udaje im się przeżyć w obecności wielu leków, ale także łatwo się rozprzestrzeniają, głównie z powodu nadużywania i niewłaściwego stosowania antybiotyków.

Oporne szczepy szerzą się w błyskawicznym tempie. Do tego przybywa pacjentów o obniżonej odporności na zakażenia. Dziś coraz częściej mówi się o „erze postantybiotykowej”.

W tej sytuacji, sposobem walki z niebezpiecznymi bakteriami oraz w celu prowadzenia optymalnej polityki zdrowotnej są: racjonalna terapia antybiotykowa oparta o medycynę faktów (EBM), dostępna w postaci rekomendacji terapeutycznych, udoskonalenie diagnostyki mikrobiologicznej poprzez wprowadzenie szybkich testów diagnostycznych i nowoczesnej diagnostyki molekularnej. Ponadto, lepsze wykorzystanie i wzmocnienie programów kontroli zakażeń poprzez powoływanie na szefów zespołów przez dyrektorów szpitali właściwych specjalistów – epidemiologów szpitalnych, a nie przypadkowych lekarzy. Ważne jest stałe monitorowanie antybiotykooporności i zakażeń inwazyjnych oraz przesyłanie szczepów do ośrodków referencyjnych do dalszej analizy. Istotne jest również wzmocnienie programów szczepień ochronnych.

Obserwowany wzrost oporności drobnoustrojów szpitalnych i poza szpitalnych ma swoje bezpośrednie konsekwencje w postaci niepowodzeń terapeutycznych, oznaczających komplikacje zdrowotne i wyższą śmiertelność pacjentów oraz rosnące koszty leczenia.

Patogeny szpitalne. Za najgroźniejsze należy obecnie uznać gronkowca złocistego opornego na meticylinę (MRSA), enterokoki oporne na wankomycynę (VRE), wielooporne Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter sp. oraz pałeczki Enterobacteriaceae niosące geny kodujące beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) i karbapenemazy (MBL, KPC, NDM-1). Są to tzw. patogeny alarmowe ze względu na szczególnie niebezpieczne mechanizmy oporności i łatwość rozprzestrzeniania.

W Polsce, mamy średnio około 20% MRSA wśród populacji gronkowców złocistych, ale są oddziały szpitalne, w których ta wartość może dochodzić nawet do 80%. Oznacza to, że nie możemy stosować żadnego leku z najbezpieczniejszej grupy antybiotyków jakimi są beta-laktamy (penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy). VRE w wielu szpitalach występują endemicznie, podobnie jak szczepy pałeczek Gram-ujemnych ESBL+. Najpoważniejszym jednak problemem ostatnich lat w Polsce stały się Klebsiella pneumoniae, wytwarzające karbapenemazy typu KPC, które poza opornością na wszystkie beta-laktamy, są także niewrażliwe na wiele innych grup antybiotyków, pozostając wrażliwe jedynie na kolistynę i tigecyklinę, niekiedy gentamicynę lub amikacynę - leki te mają jednak ograniczone zastosowanie Poza tym opisano już szczepy KPC oporne na wszystkie antybiotyki !

Znacząca większość szpitali warszawskich boryka się z problemem KPC (Klebsiella pneumoniae). Mamy już ponad 300 przypadków zakażeń takim właśnie szczepem, już nie tylko na Mazowszu, ale w wielu szpitalach w innych regionach.

Opisuje się także szczepy innych gatunków oporne na wszystkie antybiotyki.

Patogeny pozaszpitalne. Najbardziej niepokojące jest pojawienie się oporności na penicylinę, makrolidy, a także nowe fluorochinolony wśród pneumokoków (Streptococcus pneumoniae), a więc u jednego z najbardziej niebezpiecznych patogenów, odpowiedzialnych za ponad 3,5mln zgonów rocznie na świecie. Narasta tez oporność na cefalosporyny III generacji, antybiotyki „ostatniej szansy” (ceftriakson i cefotaksym), zwłaszcza w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

I tak, aż 40% izolowanych w Polsce pneumokoków z zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest opornych na penicylinę. To znaczy, że antybiotyk ten nigdy nie może być podany w leczeniu empirycznym, gdy podejrzewamy tę chorobę. Co gorsze, 20% tych przypadków nie może być leczonych lekami wspomnianej III generacji cefalosporyn, a także coraz częściej meropenemem.

Pneumokoki, będące jednym z najczęstszych czynników etiologicznych schorzeń dróg oddechowych, a także zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych i sepsy, należą do grupy bakterii otoczkowych, które ze względu na tę cechę są wysoce patogenne, dodatkowo posiadając szereg innych czynników zjadliwości.

Niezbędna właściwa diagnostyka
Jednym z głównych problemów w walce z zakażeniami bakteryjnymi jest niewystarczające wykorzystywanie diagnostyki bakteriologicznej. Tylko w 55% przypadków lekarze wiedzą, jaki szczep jest przyczyną zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W przypadku sepsy czy zapalenia płuc bywa jeszcze gorzej. Tymczasem, dokładna znajomość przeciwnika pozwala wykorzystać jego słabe punkty, leczyć skuteczniej i taniej.

Na taki stan rzeczy, a także na błędy w antybiotykoterapii wpływa niewystarczająca, zarówno przed jak i podyplomowa, edukacja lekarzy.
Dodatkowo, lekarze, nawet w praktyce szpitalnej i to w przypadku ciężkich zakażeń, nie zawsze pobierają materiał na posiew, który ma służyć zidentyfikowaniu drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenie, lub robią to dopiero po niepowodzeniu leczenia. Takie działanie prowadzi do narażenia zdrowia i życia pacjenta, a także do powstawania i rozprzestrzeniania się szczepów opornych. Dodatkowo, niewłaściwe pobieranie materiału (np. jedna próbka na posiew krwi) może prowadzić do uzyskania błędnych wyników, a tym samym do wprowadzenia niewłaściwej bądź nawet zbędnej antybiotykoterapii.

Konieczne jest więc wdrażanie odpowiednich procedur kontroli zakażeń: przestrzeganie zasad postępowania mającego na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów. Ogromną rolę odgrywa odpowiednia higiena rąk personelu, możliwość zapewnienia izolacji pacjentów, a nawet oddelegowanie personelu do opieki nad pacjentami zakażonymi szczególnie niebezpiecznymi patogenami.
Szczególnej uwagi wymaga również diagnostyka zakażeń w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), gdzie możliwości ustalenia etiologii zakażeń w oparciu o metody mikrobiologiczne są znacznie ograniczone. Edukacja lekarzy w tym obszarze jest również niezbędna. Potwierdza to badanie przeprowadzone w jednym z województw Polski w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA), w trakcie którego lekarze POZ wyposażeni zostali w szybkie testy diagnostyczne umożliwiające potwierdzenie lub wykluczenie etiologii bakteryjnej zapalenia gardła. Pozwoliło im to na różnicowanie miedzy etiologią bakteryjną (Streptococcus pyogenes) a etiologią wirusową, w przypadku której antybiotyk jest niepotrzebny, a może narażać pacjenta na szereg działań niepożądanych. Natomiast w anginie paciorkowcowej (Streptococcus pyogenes) konieczne jest jego podanie, a ze względu na fakt pełnej wrażliwości tego drobnoustroju na penicylinę, ten właśnie antybiotyk powinien być lekiem pierwszego rzutu. Dodatkowo, lekarze otrzymali krótkie i przejrzyste instrukcje kwalifikacji pacjentów do przeprowadzenia badania oraz oceny wyników, a także przeszli szkolenia i otrzymali dokładne rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Mimo takiego wsparcia merytorycznego antybiotyk został przepisany w ponad 19% przypadkach ujemnego wyniku testu wykluczającego konieczność podania leku z tej grupy.

Ograniczenie konsumpcji antybiotyków to konieczność
Przywrócenie skuteczności antybiotyków może odbyć się przede wszystkim poprzez ich „ochronę”, czyli stosowanie tam, gdzie są skuteczne, a nie nieprzemyślane zażywanie w przypadku każdego zakażenia. Edukacja w tym zakresie powinna objąć nie tylko społeczeństwo, ale przede wszystkim lekarzy! To oni przepisują antybiotyki.

Tymczasem w całej Europie nadużywanie antybiotyków jest zjawiskiem powszechnym, a według statystyk uzyskanych w Europejskim Programie Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków ESAC (European Surveillance of Antibiotic Consumption), Polska zajmuje pod tym względem miejsce w ścisłej czołówce.

Najgorsze jest to, że stosuje się je w infekcjach wirusowych, gdzie przecież są nieskuteczne.
Dochodzi do dramatycznej sytuacji, kiedy rzeczywiście trzeba sięgnąć po antybiotyki, bo mamy zakażenie bakteryjne wywołane przez pneumokoki, gronkowce lub inne bakterie i okazuje się, że one nie reagują na nie, bo są oporne.

Częste, zwłaszcza u małych dzieci, przeziębienia i katar (będące zawsze następstwem zakażenia wirusowego), a także inne infekcje - zapalenie gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli wywoływane są prawie zawsze przez wirusy, na które antybiotyk nie działa, więc nie tylko nie jest potrzebny, ale dodatkowo może wywołać ciężkie działanie niepożądane i spowodować eliminację flory naturalnej, która w dużej mierze chroni nas przed kolonizacją i zagrożeniem prawdziwym patogenem. Co gorsza, ta naturalna flora, dzięki ciągłemu poddawaniu jej działaniu antybiotyków, staje się oporna i możne przekazać tę cechę bakteriom wywołującym ciężkie zakażenie (np. pneumokoki, meningokoki).

Wyniki wspomnianego wcześniej badania potwierdzają również konieczność systematycznych interwencji edukacyjnych adresowanych do opinii publicznej. Wspomniane działania objęły także kampanię edukacyjną dla pacjentów. W formie plakatów przedstawiono podstawowe informacje nt. objawów zakażeń wirusowych i bakteryjnych, z jasnym przesłaniem o braku konieczności podawania antybiotyków w przypadku tych pierwszych. Ankiety podsumowujące zrozumienie plakatu wykazały, że informacje na plakacie dla znacznej większości pacjentów były ważne (84%), zrozumiałe (87%) i większość z nich zamierza wykorzystać przeczytane informacje w praktyce (76%). Ostatnie pytanie weryfikujące zrozumienie treści plakatu wykazało, że owszem, większość (66%) pacjentów trafnie uznało, ze antybiotyki działają na bakterie, ale jednocześnie aż ponad 23% błędnie interpretuje zaprezentowaną wiedzę, twierdząc, że antybiotyki działają na wirusy (10% pacjentów), wyleczą każdą infekcję (8%), lub leczą grypę (5%).

Badanie wiedzy Polaków na temat antybiotyków
Z badań, przeprowadzonych w październiku 2010 roku, na zlecenie Narodowego Instytutu Leków przez firmę MillwardBrown SMG/KRC wynika, iż odsetek osób stosujących w Polsce antybiotyki jest w Polsce wciąż wysoki; 37% dorosłych Polaków stosowało antybiotyki w ciągu ostatnich 12 miesięcy, a 57% - w ciągu ostatnich 24 miesięcy.

Niestety, Polacy wciąż najczęściej przyjmują antybiotyki z powodu dolegliwości, które nie powinny być nimi leczone: przeziębienia (38% wskazań), bólu gardła (29%), grypy (18%) czy kaszlu (21%). Prawie połowa dorosłych Polaków (46%) oczekiwałaby też przepisania antybiotyku w przypadku grypy.

Na podstawie przeprowadzonego badania możemy stwierdzić, iż wiedza Polaków na temat
skuteczności antybiotyków w leczeniu przeziębienia i grypy jest wciąż niewystarczająca: 50%
badanych uważa, że są one skuteczne w leczeniu grypy, a 38% - że są skuteczne w leczeniu przeziębienia. Ponad połowa Polaków (63%) uważa, że antybiotyki zabijają wirusy. A antybiotyki nie działają na wirusy.

Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach (EDWA) ma uświadomić społeczeństwu, profesjonalistom i decydentom w ochronie zdrowia, jakie zagrożenia wynikają z narastającej oporności. Wszystkie kraje UE są zobowiązane do rozpropagowania, w ramach tego dnia wiedzy na temat działania antybiotyków, zagrożeń wynikających z ich niewłaściwego stosowania i naszej wspólnej odpowiedzialności za przyszłość leczenia zakażeń. Ma pokazać, że jeśli dalej będziemy nadużywać i niewłaściwie stosować tę grupę leków, to możemy zostać, a z pewnością nasze dzieci i wnuki, bez skutecznej broni walce z zakażeniami.

W Polsce promocja EDWA prowadzona jest w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA). Przygotowano w tym celu szeroką kampanię edukacyjną obejmującą filmy, plakaty, ulotki, wystawę objazdową, konferencje. Wśród działań ogólnopolskich zaplanowano:

Wszystkie informacje dotyczące Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach znajdują się na stronie NPOA (www.antybiotyki.edu.pl), do której wizytowania zapraszamy.

W dniu 17 listopada odbyła się konferencja prasowa w Parlamencie Europejskim związana z EDWA i niebezpieczeństwem narastającej antybiotykooporności drobnoustrojów.